Особенности управленческих решений в системе здравоохранения на основе принципов бережливого производства

Введение. Функционирование системы здравоохранения, как и любой другой отрасли, базируется на основе правовой,экономической, организационной и социально-психологической структурах. В современном обществе для рационального формирования основ здравоохранения специалистам необходимо с экономической точки зрения изучать и анализировать то, как принимаются управленческие решения, сопоставлять полученные результаты (выгоды) и используемые затраты (издержки). Конечной целью всей экономической деятельности является удовлетворение многообразных потребностей людей, в том числе в товарах и услугах здравоохранения.

Медицина рассматривается через призму промышленной политики как одно из направлений сферы оказания услуг. Как в любой сфере услуг, так и в здравоохранении, ожидаемый результат равен уплаченной пациентом цене (не только клиническое лечение, но и удовлетворенность пациента в предоставлении услуг). В отрасли здравоохранения, услуги которой большей частью оказывают влияние на здоровье, применяют принципы экономической деятельности,так как медицинские учреждения изначально осуществляют деятельность, при которой медицинские специалисты предоставляют свои услуги пациентам, получая за это оплату(доход). Это свидетельствует о том, что медицину с точки зрения предоставления качественных медицинских услуг относят к сфере базовых представлений о деятельности, отвечающей потребностям клиента, качество которых должно соответствовать требованиям системы медицинского обеспечения. Сопоставление признаков проявления потерь на производстве и потерь в поликлинике послужило основанием для внедрения принципов бережливого производства в здравоохранение.

Цель исследования заключается в раскрытии особенностей управленческих решений на основе принципов бережливого производства, что позволяет отчетливо повысить эффективность работы системы здравоохранения; определении технологии бережливого производства и его основных инструментов; структуризации потерь согласно методике бережливого производства;обобщении положительного опыта внедрения проекта «Бережливая поликлиника» в сферу здравоохранения.

Методология исследования. Как у иностранных, так и у отечественных исследователей нет единого мнения относительно содержания понятия «качество медицинской помощи». Так, А. Донабедиан рассматривает качество медицинской помощи как основу применения современной медицинской науки и практики здравоохранения, базирующуюся по принципу достижения максимально возможной пользы, исключая риски от лечения [9].

Ю. М. Комаров, А. В. Короткова, Г. И. Галанова определяют качество медицинской помощи как совокупность характеристик,подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям современному уровню медицинской науки и техники.

И. А. Захаров включает в оценку качества медицинской помощи понятие «профессиональный стандарт» и определяет его как рациональное направление деятельности,соответствие которого ведет к достижению поставленных целей профессиональных стандартов имеющимся технологиям [5].

Несмотря на различие подходов к определению термина «качество медицинской помощи», а также перечня основных компонентов, исследователи сходятся во мнении относительно его структуры. Так, принято выделять три основных составляющих качества медицинской помощи:

1. структурное качество (или качество структуры);
2. качество технологии (или качество процесса);
3. качество результата.

Структурное качество отражает условия оказания медицинской помощи, такие как квалификация персонала, наличие и состояние оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение, наличие и пополнение расходных материалов, финансовое обеспечение, а также рациональность использования ресурсов.

Качество технологии определяет оптимальное соотношение лечебно-диагностических мероприятий потребностям конкретного пациента. При этом объем выполненных манипуляций должен быть оптимальным и последовательным в ходе реализации трудового процесса. Для получения положительного результата медицинской деятельности необходимо создать такие условия обеспечения качественного процесса, при которых возникновение нарушений или случайных отклонений не приводило бы к ухудшению.

Качество результата характеризует соотношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми (планируемыми). Динамика состояния конкретного пациента, результаты лечения всех пациентов медицинского учреждения за отчетный период, состояние здоровья населения территории определяются в зависимости от оцениваемого объекта [4].

На рис. 1 сгруппированы основные компоненты качества медицинской помощи. Выполнение профессиональных функций и применение соответствующих ресурсов(кадровых, материально-технических, финансовых и т. д.) играют значимую роль в оценке качества медицинской помощи. Не менее важными являются вопросы качества медицинского образования, повышения квалификации медицинского персонала и удовлетворенности пациента в медицинском обслуживании.

Рис. 1. Основные компоненты качества медицинского образования / Fig. 1. The main components of the quality of medical education

Одним из основных компонентов качества медицинской помощи является использование материально-технических, финансовых, управленческих ресурсов. Чтобы повысить качество предоставления медицинских услуг, необходимо применить рациональные технологические управленческие решения по организации деятельности медицинских учреждений. С помощью применения технологии бережливого производства на основе разработки управленческих технологических решений можно достичь повышения эффективности работы системы здравоохранения.

Концепция управления качеством медицинской помощи должна иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медицинской помощи и совершенствования использования высоких технологий. Несоответствие квалификации медицинского персонала целям и задачам медицинского учреждения отрицательно сказывается на результатах его деятельности, в том числе и на экономических.

Нами интегрирован механизм формирования инновационного бизнес-процесса в сфере здравоохранения (рис. 2). Согласно данному механизму, можно выявить прямо пропорциональную зависимость между медицинскими и управленческими инновациями, которая осуществляется с помощью применения программных продуктов, интеграций с оборудованием, статистических данных. Управленческие инновации достигаются за счет применения инструментов «бережливого производства», реинжиниринга бизнес-процессов. Тем самым происходит интеграция инновационного бизнес-процесса в сфере здравоохранения, что влечет за собой достижение медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности организаций.

Рис. 2. Механизм формирования инновационного бизнес-процесса в сфере здравоохранения / Fig. 2. Mechanism of innovative business process formation in the field of health care

Бережливое производство в здравоохранении - система, создающая стратегии направления в деятельности медицинской организации для повышения удовлетворенности потребителей медицинских услуг, снижения трудопотерь медицинского персонала,повышения качества и производительности труда. При осуществлении медицинской деятельности организация посредством применения методов бережливого производства достигает постоянного сокращения всех типов потерь с целью реализации идеальных условий протекания процессов.

Обобщение научной зарубежной литературы, описывающей опыт бережливого производства (лин-производства), показывает, что ключевым принципом данной технологии является непрерывность производственного потока, без задержек и очередей,достигающаяся за счет равномерности загрузки медицинского персонала, рациональной логистики пациентов, информационного сопровождения, оптимальной планировки площадей организации и устранения всех видов потерь. Лин - это методология, которая нацеливает на эффективное использование имеющихся в любом учреждении внутренних резервов, на постоянное совершенствование бизнес-процессов, улучшение организации и условий труда [2; 6].

Первым в применении методики лин-менеджмента в здравоохранении является T. G. Zidel - президент консультационной компании “Lean Hospitals”. Он является автором работы «Лин-руководство по преобразованию здравоохранения: как реализовать лин-принципы в больницах, медицинских кабинетах, клиниках и других организациях здравоохранения» (2006). Другим известным специалистом по лин-медицине являетсяM. Graban. В 2009 г. ему присуждена премия Шинго за книгу «Лин-Больницы: повышение качества, безопасности пациентов и удовлетворенности сотрудников». В Дании с 2005 г. более 80 % датских больниц либо уже начали проекты лин-производства, либо планируют применить в сферу своей деятельности. Больница Св. Иоганна в г. Тройсдорф(Германия) реализовала систему управления«Лин-менеджмент», основанную на модели японской автомобильной фирмы Nissan. Благодаря применению технологии бережливого производства, руководство клиники оптимизировало внутренние процессы, а также разработало методики управления кадровыми ресурсами [8].

В России пилотный проект «Бережливая поликлиника» запущен Министерством здравоохранения РФ в 2016 г. совместно с Управлением внутренней политики Президента РФ при участии корпорации «Росатом». Цель пилотного проекта заключалась в разработке рациональных процессов для повышения удовлетворенности пациентов, доступности качественной медицинской помощи, увеличении эффективности и устранении существующих временных, финансовых и иных потерь, а также организации рабочих мест,которая обеспечивает безопасность и комфортность работы сотрудников на основе применения принципов и инструментов бережливого производства.

Проект «Бережливая поликлиника» базируется на бережном отношении к персоналу, пациентам и ресурсам. Основными принципами проекта является полная вовлеченность персонала в процесс, постепенное усовершенствование деятельности медицинской организации, устранение имеющихся потерь и перераспределение нагрузки с учетом минимальных вложений. Применение технологии бережливого производства решает такие проблемы,как неравномерная загрузка врачей и медперсонала, пересечение потоков больных и здоровых пациентов, лишние передвижения пациентов и медицинских работников, наличие очередей перед регистратурой и кабинетами. В ходе решения перечисленных проблем достигается оптимизация системы внутренней логистики, переход на электронный документооборот и сокращение бумажной документации» [7].

26 июля 2017 г. Президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам утвержден приоритетный проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».Целью проекта является повышение удовлетворенности населения качеством оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях до 60 % к 2020 г. и до 70 % к 2022 г. путем создания новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь на принципах бережливого производства, в 33 субъектах Российской Федерации с последующим тиражированием данной модели в 85 субъектах Российской Федерации [1].

На наш взгляд, положительным опытом практического применения технологии бережливого производства в сфере здравоохранения является реализация трех пилотных проектов в российских регионах:Калининградской, Ярославской областей и Республики Крым. Первостепенные итоги реализации пилотного проекта в этих регионах показали, что в результате его внедрения время непосредственной работы с пациентами увеличилось в 2 раза, время оформления и записи на прием к врачу сократилось в 5 раз, очереди - до 8 раз, время ожидания пациентом приема врача у кабинета уменьшилось в 12 раз. Также осуществлено разведение потоков детей на здоровых, которым нужны справки и профилактические осмотры, и больных, которые обращаются к врачу с признаками инфекционных заболеваний [7].

Результаты исследования и область их применения. Для обоснования технологии внедрения принципов бережливого производства нами исследованы практические аспекты применения в области здравоохранения, в частности, в детской поликлинике ГАУЗ «Краевая больница № 4» г. Краснокаменск Забайкальского края. В этой связи раскрыта модель бережливой поликлиники, ориентирующаяся на создание комфортных условий в поликлинике, обеспечение безопасного пребывания пациентов в поликлинике, разведение потоков пациентов на «здоровых» и «больных»,выявление и устранение имеющихся потерь.Приведенный анализ позволил сгруппировать технологические управленческие решения,основанные на факторах формирования потерь, что представлено в таблице.

Рис. 3. Группы направлений повышения качества обслуживания детской поликлиники г. Краснокаменск Забайкальского края /Fig. 3. The groups of directions of children’s policlinic service qualityimprovement in Krasnokamensk of the Transbaikal Region

В ходе разработки и внедрения проекта «Бережливая поликлиника» достигнуты и успешно реализованы такие направления деятельности медицинского учреждения, которые повлекли за собой формирование доброжелательных отношений между медицинским специалистом и пациентом, а также предоставление доступной и качественной медицинской помощи. Авторами статьи выявлены три группы направлений повышения качества обслуживания (рис. 3).

Согласно разработанным направлениям и реализованным мероприятиям в деятельности детской поликлиники г. Краснокаменск, можно сделать вывод, что с внедрением проекта «Бережливая поликлиника» достигнуты позитивные моменты в работе медицинского учреждения. Осуществлена отличная маршрутизация пациентов и чистота, введен отлаженный механизм в повседневной деятельности, что является одним из приоритетных направлений в развитии здравоохранения Забайкальского края.

Экономический эффект от применения методов и инструментов технологии бережливого производства достигается за счет разницы между результатами деятельности и затратами, понесенными для их получения. Получение экономического эффекта достигается за счет применения технологических управленческих решений, в частности: разделения потоков пациентов, устранения очередей и лишних перемещений медицинского персонала и пациентов, устранения ненужных транспортировок и лишних этапов обработки информации, оптимизации работы с подразделениями.

Сокращение ежесменных перемещений оператора регистратуры, достигнутое путем реорганизации работы регистратуры(наличие call-центра, электронное табло с расписанием врачей), на 5 мин приводит к экономии за одну неделю на 50 мин (при пятидневной и двухсменной рабочей неделе);за год - это примерно 2400 мин (или пять рабочих дней). Полученная экономия времени сотрудника поликлиники дает возможность улучшить экономическую деятельность путем качественного обслуживания большего числа пациентов и тем самым получить дополнительный доход. Сокращение очередей в поликлинике, благодаря формированию схемы маршрутизации пациентов, усилению навигации, разделению потоков пациентов,приводит к увеличению времени работы врача непосредственно с пациентами, что также влечет за собой повышение качества обслуживания и получение экономического и социального эффекта.

Заключение. Обобщение понятия «качество медицинской помощи» и подходов к оценке качества медицинской помощи в России и за рубежом позволило выявить основные направления повышения эффективности работы в сфере здравоохранения. Реализация системы управления, основанная на технологии бережливого производства, и оценка качества медицинской помощи в медицинских организациях позволяет повысить удовлетворенность пациентов и доступность оказываемых услуг, увеличить эффективность и устранить существующие временные, финансовые и иные потери. Значительные преимущества данной технологии в рамках пилотных проектов заключаются в работе медицинской организации, по сравнению с традиционными подходами в организации, оказания качественных медицинских услуг [3].

Повышение экономической эффективности деятельности организаций здравоохранения от внедрения проекта «Бережливая поликлиника» достигается благодаря разработке и применению управленческих решений о результативности работы, повышению качества медицинской помощи и улучшению экономического и социального эффекта.

Положительно функционирующая и активно реализованная система управления качеством позволяет применить методы бережливого производства на практике. Технология лин-производства базируется на непрерывном улучшении качества предоставления медицинских услуг и сокращении потерь, которые препятствуют эффективному управленческому процессу. Применение механизма бережливого производства позволяет оперативно ликвидировать возникающие проблемные ситуации, предупреждать их появление, в некоторой степени опережать требования внешних и внутренних потребителей, обеспечивая тем самым стабильность и быстрое реагирование на нововведения вышестоящих организаций.

Список литературы _

1. Бережливый менеджмент в здравоохранении [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.lean-kaizen.ru/article/medicine/berezhlivyj-menedzhment-v-zdravookhranenii.html (дата обращения:12.01.2019).
2. Вумек Дж., Джонс Д. Бережливое производство: как избавиться от потерь и добиться процветания вашей компании. М.: Альпина Паблишер, 2013. 472 с.
3. Гурина М. А. Создание эффективной системы управления качеством в медицинских организациях на основе внедрения технологии «бережливого производства» // Вестник Воронежского государственного университета инженерных технологий. 2017. Т. 79, № 4. С. 378-384.
4. Дьяченко В. Г., Капитоненко Н. А., Пудовкина Н. А., Потылицына Л. К. Система контроля качества медицинской помощи // Медицинское страхование. 2006. № 1-2. С. 47-51.
5. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира: аналитический обзор / В. В. Гришин, А. А. Киселев, В. Л. Кардашев [и др.]. М.: Юрайт,1995. 62 с.
6. Куликов О. В. Бережливое производство (Лин-медицина) как базовый инструмент обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.loposm.ru/wp-content/up-loads/2017/04/1-Kulikov-OV.pdf (дата обращения: 19.02.2019).
7. Проект «Бережливая поликлиника» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.chitazdrav.ru/node/1706 (дата обращения: 17.02.2019).
8. Управление качеством в медицине [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.pandia.ru/text/80/232/65442-6.php (дата обращения: 13.02.2019).
9. Donabedian A. The quality of care how can it assessed? // JAMA. 1988. Vol. 260. P 1743-1748.

1. Berezhlivy menedzhment v zdravoohranenii (Economical management in healthcare). Available at: https://lean-kaizen.ru/article/medicine/berezhlivyj-menedzhment-v-zdravookhranenii.html (Date of access: 12.01.2019).
2. Vumek J., Jones D. Berezhlivoe proizvodstvo: kak izbavitsya ot poter i dobitsya protsvetaniya vasheykompanii (Lean Manufacturing: how to get rid of losses and achieve the prosperity of your company). Moscow:Alpina Publisher, 2013. 472 p.
3. Gurina M. А. Vestnik Voronezhskogo gosudarstvennogo universiteta inzhenernyh tekhnologiy (Bulletinof the Voronezh State University of Engineering Technologies), 2017, vol. 79, no. 4, pp. 378-384.
4. Dyachenko V. G., Kapitonenko N. A., Pudovkina N. A., Potilitsyna L. K. Meditsinskoestrahovanie (MedicalInsurance), 2006, no. 1-2, pp. 47-51.
5. Kontrol kachestva okazaniya medicinskoy pomoshchi v usloviyah meditsinskogo strahovaniya vvedushchih stranah mira: analiticheskiy obzor (Quality control of medical care in medical insurance in the leadingcountries of the world: an analytical review) / V. V. Grishin, A. A. Kiselev, V. L. Kardashev (ets). Moscow: Yurayt,1995. 62 p.
6. Kulikov O. V. Berezhlivoe proizvodstvo (Lin-meditsina) kakbazovyinstrument obespecheniya kachestvai bezopasnosti meditsinskoy deyatelnosti (Lean Production (Lean Medicine) as a basic tool for ensuring thequality and safety of medical practice). Available at: http://www.loposm.ru/wp-content/up-loads/2017/04/1-Kulikov-OV.pdf. (Date of access: 19.02.2019).
7. Proekt “Berezhlivaya poliklinika” (The project “Lean Polyclinic”). Available at: http://www.chitazdrav.ru/node/1706 (Date of access: 17.02.2019).
8. Upravlenie kachestvom vmedicine (Quality management in medicine). Available at: https://www.pandia.ru/text/80/232/65442-6.php (Date of access: 13.02. 2019).
9. Donabedian A. YAMA (JAMA), 1988, vol. 260, pp. 1743-1748.