Печать

Бережливая медицина как отраслевой стандарт бережливого производства

Опубликовано в Бережливое производство в медицине

Бережливое производство (от англ. lean production, lean manufacturing - «тощее производство») - концепция управления производственным предприятием, основанная на постоянном стремлении к устранению всех видов потерь. Бережливое производство предполагает вовлечение в процесс оптимизации бизнеса каждого сотрудника и максимальную ориентацию на потребителя. Основателем концепции «бережливого производства» считается Тайити Оно, создавший производственную систему в Toyota в 1950-е годы [5]. Значительный вклад в развитие теории и практики бережливого производства внёс коллега и помощник Тайити Оно - Сигео Синго, создавший в числе прочего метод быстрой переналадки. И если Тайити Оно знал что нужно для устранения потерь, Сигео Синго знал как это осуществить [4]. Американские специалисты изучили систему и назвали концепцию lean production (lean manufacturing), термин «lean» был впервые предложен Джоном Крафчиком. Сначала концепцию бережливого производства применяли в автомобилестроении и процессном производстве. Позднее идеи «бережливого производства» стали применяться в торговле, сфере услуг, коммунальном хозяйстве, здравоохранении, системе образования, вооружённых силах, секторе государственного управления и во многих других видах деятельности.

Бережливая медицина является отраслевым вариантом бережливого производства. Это концепция сокращения затрат времени медицинского персонала, не связанная непосредственно с помощью пациентам.

В качестве основной задачи предполагается создание процесса непрерывного устранения потерь, то есть устранение любых действий, которые потребляют ресурсы, но не создают ценности для потребителя (термин из производственной системы Toyota - muda (яп. Ш Ймуда), означающий всевозможные затраты, потери, отходы, мусор) [5]. Например, потребителю совершенно не нужно, чтобы готовый продукт или его детали лежали на складе. Тем не менее, при традиционной системе управления складские издержки, а также все расходы, связанные с переделкой, браком, и другие косвенные издержки перекладываются на потребителя.

В соответствии с концепцией бережливого производства, вся деятельность предприятия делится на операции и процессы, добавляющие ценность для потребителя, и операции и процессы, не добавляющие ценности. Задачей бережливого производства является планомерное сокращение процессов, не добавляющих ценности. Применительно к лечебному процессу, отправной точкой концепции является оценка ценности продукта (услуги) для пациента на каждом этапе его создания. Ценность в здравоохранении может быть определена с позиции врача и пациента. С точки зрения врача ценность эквивалентна клиническому эффекту. Для анализа эффективности системы здравоохранения в целом наиболее оправдана оценка таких показателей, как качество жизни, заболеваемость, смертность и др. С точки зрения пациента ценность - это улучшение его состояния здоровья, повышение качества жизни, возможность полной социальной реабилитации.

В медицинской организации работа, не создающая добавленную ценность, может в общепринятом смысле рассматриваться как потери. Например, когда медицинский работник идет за документацией в другое помещение, ищет карту пациента, собирает недостающие бумаги, результаты обследования, выписки, результаты анализов, т.е. выполняет действия, которые необходимо делать при существующих условиях труда. Чтобы исключить такую работу, надо частично изменить условия труда. Работа, создающая «производственный поток» означает, что на каждом этапе производственного процесса у продукции появляется добавленная ценность.

Тайити Оно (1912-1990), один из главных создателей производственной системы компании Toyota, выделил 7 видов потерь [5]:

  1. потери из-за перепроизводства;
  2. потери времени из-за ожидания;
  3. потери при ненужной транспортировке;
  4. потери из-за лишних этапов обработки;
  5. потери из-за лишних запасов;
  6. потери из-за ненужных перемещений;
  7. потери из-за выпуска дефектной продукции.

Тайити Оно считал перепроизводство основным видом потерь, в результате которых возникают остальные. Джеффри Лайкер, исследователь производственной системы Toyota (наряду с Джеймсом Вумеком и Дэниелом Джонсом), в книге «Дао Тойота» добавил ещё один вид потерь[2,3]:

  • нереализованный творческий потенциал сотрудников.

Также принято выделять ещё два источника потерь - muri (яп. Ш! му'ри), - перегрузка рабочих, сотрудников или мощностей при работе с повышенной интенсивностью и mura (яп. й му'ра) - неравномерность выполнения операции, например, прерывистый график работ из-за колебаний спроса.

Джеймс Вумек и Дэниел Джонс в книге «Бережливое производство: Как избавиться от потерь и добиться процветания вашей компании» излагают суть бережливого производства как процесс, который включает пять этапов [1]:

  1. Определить ценность конкретного продукта.
  2. Определить поток создания ценности для этого продукта.
  3. Обеспечить непрерывное течение потока создания ценности продукта.
  4. Позволить потребителю вытягивать продукт.
  5. Стремиться к совершенству.

Среди других принципов выделяются: достижение превосходного качества (сдача с первого предъявления, система «ноль дефектов», обнаружение и решение проблем у истоков их возникновения), гибкость, установление долговременных отношений с потребителями (путём деления рисков, затрат и информации).

Производственная система Toyota основывается на двух базовых принципах: «точно вовремя» (Just-in-time) и принципе автономизации (autonomation) - автоматизации с использованием интеллекта [5]. Первый принцип требует, чтобы необходимые для сборки детали поступали на производственную линию строго в тот момент, когда это нужно, и строго в необходимом количестве с целью сокращения складских запасов.

Впоследствии в рамках концепции бережливого производства было выделено множество элементов, каждый из которых представляет собой определённый метод, а некоторые сами претендуют на статус самостоятельной производственной концепции:

  • поток единичных изделий
  • канбан
  • всеобщий уход за оборудованием (англ. total productive maintenance, TPM)
  • Система 5S
  • быстрая переналадка (SMED)
  • кайдзен
  • пока-ёкэ («защита от ошибок, и бака-ёкэ защита от дурака») - метод предотвращения ошибок.

Поток единичных изделий - это система, при которой изделия, материалы, счета, услуги обрабатываются по порядку и по одному по мере их поступления. Поток единичных изделий движется с максимальной непрерывностью, причем поток этот инициирует потребитель путём «вытягивания». Применительно к медицине услуга производится несомненно «единично», согласно древним принципам медицины «лечить человека, а не болезнь», с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

Канбан (яп. камбан?)[1] - система организации производства и снабжения, позволяющая реализовать принцип «точно в срок» (в англ.«точно вовремя» - just-in-time). Слово «камбан» по-японски означает «рекламный щит, вывеска» (яп. #Ш), в финансовой среде устоялся вариант с ошибочной транскрипцией латинской записи японского слова (kanban). Изначально концепция была использована только для сборочного конвейера. В дальнейшем использование философии «точно в срок» стало применяться для всех сфер деятельности. Важным показателем для потребителя услуг является время выполнения заказа (оказания услуги). Повысить скорость выполнения услуги можно через сокращение бесполезных действий. Например, для рационального использования рабочего времени в медицинской деятельности, необходимо усовершенствовать систему документооборота и составить четкий алгоритм действий медицинского персонала.

Листки стандартных операций и информация, которую они содержат, являются важным элементом в системе визуального управления. В них четко формулируются три элемента стандартной операции:

  • время цикла;
  • последовательность действий;
  • стандартные запасы.

«Время цикла» в ЛПУ - это время, которое отведено на производство одной медицинской услуги. Оно определяется объемом услуги и временем, необходимым для ее оказания.

Термин «последовательность действий» означает порядок или последовательность выполнения действий или манипуляций, которые медицинский работник совершает при производстве определенной медицинской услуги.

Понятие «стандартный запас» подразумевает то минимальное количество материалов, оборудования, которое необходимо для выполнения лечебного или профилактического процесса.

Всеобщий уход за оборудованием (англ. total productive maintenance, TPM) набор методов, направленных на то, чтобы каждое технологическое оборудование, участвующее в процессе производства, было постоянно готово к выполнению необходимых операций. Во-первых, метод подразумевает привлечение всех сотрудников: не только специалистов по техническому обслуживанию и ремонту, но и непосредственно тех, кто работает с ним. Во-вторых, он направлен на достижение полной производительности оборудования в результате сосредоточения внимания на всех основных видах потерь, связанных с оборудованием, а именно на простоях, времени переналадки, остановках, потерях скорости. В-третьих, он предполагает оценку всего жизненного цикла оборудования путем определения способов технического обслуживания и методологии совершенствования с учетом стадии жизненного цикла, на котором находится оборудование. Превентивная «медицина» или техническое обслуживание стали неотъемлемой частью производственной системы Тойоты. Сильная сторона системы Тойоты состоит в профилактическом обслуживании, а не в возможности быстрого лечения неполадок процессов.

Система 5S - система организации и рационализации рабочего места. 5S - это пять японских слов:

  • Сэири (S3) «сортировка» - чёткое разделение вещей на нужные и ненужные и избавление от последних.
  • Сэитон (S®) «соблюдение порядка» (аккуратность) - организация хранения необходимых вещей, которая позволяет быстро и просто их найти и использовать. Существуют четыре правила расположения вещей:
    1. на видном месте;
    2. легко взять;
    3. легко использовать;
    4. легко вернуть на место.
  • Сэисо «содержание в чистоте» (уборка) - содержание рабочего места в чистоте и опрятности.
  • Сэикэцу (ШШ) «стандартизация» (поддержание порядка) - необходимое условие для выполнения первых трёх правил. Этот принцип требует формального, письменного закрепления правил содержания рабочего места, технологии работы и других процедур. Необходимо создать рабочие инструкции, которые включают в себя описание пошаговых действий по поддержанию порядка. Также следует вести разработки новых методов контроля и вознаграждения отличившихся сотрудников.
  • Сицукэ (Ш) «совершенствование (буквальный перевод - воспитание)» (формирование привычки) - воспитание привычки точного выполнения установленных правил, процедур и технологических операций.

Таким образом, 5S - это не просто «стандартизация уборки». 5S - это философия малозатратного, успешного, бережливого производства. Данная философия производства подразумевает, что каждый сотрудник предприятия от уборщицы до директора выполняют эти 5 простых правил. Основной плюс - эти действия не требуют применения новых управленческих технологий и теорий.

Быстрая переналадка (Single-Minute Exchange of Dies (SMED) - быстрая смена пресс-форм) -один из многих методов бережливого производства, представляющий собой способ сокращения издержек и потерь при переналадке и переоснастке оборудования. Представляет собой набор теоретических и практических методов, которые позволяют сократить время операций наладки и переналадки оборудования. Изначально эта система была разработана для того, чтобы оптимизировать операции замены штампов и переналадки соответствующего оборудования, однако принципы «быстрой переналадки» можно применять ко всем типам процессов.

Кайдзен - (яп. кайдзэн) - непрерывное совершенствование процессов производства, разработки, управления, а также всех аспектов жизни. В процесс совершенствования вовлекаются все - от управленческого персонала до врачей и санитарок, причем ее реализация требует относительно небольших материальных затрат. Философия кайдзен предполагает, что наша жизнь в целом (трудовая, общественная и частная) должна быть ориентирована на постоянное улучшение.

Основные принципы кайдзен:

  1. Концентрация на пациентах - для лечебнопрофилактического учреждения очень важно, чтобы их услуги удовлетворяли потребности пациентов. Ключевое правило гениально и просто: червяк должен нравиться рыбе, а не рыбаку.
  2. Непрерывные малые улучшения во всех сферах организации - управлении, снабжении, производстве услуги, личностных взаимоотношениях и т.д.
  3. Открытое признание проблем - все проблемы открыто выносятся на обсуждение. (Там, где нет проблем, совершенствование невозможно)
  4. Пропаганда открытости - малая степень обособленности между отделами и рабочими местами.
  5. Создание рабочих команд - каждый работник становится членом рабочей команды.
  6. Управление проектами при помощи межфункциональных команд - ни одна команда не будет работать эффективно, если она действует только в одной функциональной группе. С этим принципом тесно связана присущая японскому менеджменту ротация - перемещение сотрудника из одного подразделения компании в другое, перевод с одной должности на другую, вплоть до полной смены сферы деятельности. Можно выделить следующие положительные черты ротации:
    • снижение текучести кадров из-за профилактики профессионального выгорания, вследствие уменьшения уровня стрессов, вызываемых монотонностью (рутинностью) работы;
    • высокий показатель числа рационализаторских предложений со стороны работников при перемещении на новую должность, ввиду необходимости адаптации к новым условиям;
    • взаимозаменяемость работников в случае болезней, отпусков и других ситуаций;
    • устраняется чувство несправедливости, вызываемое тем, что одни люди должны выполнять более трудную работу, другие - более легкую или «прибыльную»;
    • в случае осуществления «рокировки», «пары» общаются друг с другом по вопросам, связанным с работой, взаимоотношения между ними улучшаются и это способствует дальнейшему развитию взаимопомощи;
    • при функционировании политики интенсивных ротаций коллектив организации становится сплоченным, формируется принцип «чем я могу помочь?», каждый знает проблемы и людей других отделов, поэтому легче прийти к согласию по любому вопросу;
    • если работник пройдет через все должности в своем отделе, он считает себя ответственным за все задачи, стоящие перед отделом - достижение необходимых уровней качества и количества труда, снижение издержек производства, а также снижение уровня безопасности труда;
    • в случае возникновения или угрозы возникновения конфликта его можно «погасить» или предотвратить путем грамотно произведенных кадровых перестановок;
    • работники имеют возможность сравнить между собой должности, администрация организации имеет возможность сравнить между собой людей по производительности и качеству труда;
    • ротация является хорошим методом обучения сотрудников без отрыва от производства.
  7. Формирование «поддерживающих взаимоотношений» - для организации важны не только и не столько финансовые результаты, сколько вовлечённость работников в ее деятельность и хорошие взаимоотношения между работниками, поскольку это неизбежно приведет организацию к высоким результатам.
  8. Развитие по горизонтали (Личный опыт должен становиться достоянием всей компании)
  9. Развитие самодисциплины - умение контролировать себя и уважать как самого себя, так и других работников и организацию в целом.
  10. Самосовершенствование (Приучи себя определять вопросы, за которые отвечаешь ты лично, в отличие от тех, за которые отвечают другие, и начинай с решения собственных задач)
  11. Информирование каждого сотрудника -весь персонал должен быть полностью информирован о своей компании.
  12. Делегирование полномочий каждому сотруднику - передача определённого объёма полномочий каждому сотруднику. Это становится возможным благодаря обучению по многим специальностям.
  13. Управлять - значит начать с планирования и сравнить план с результатом.
  14. Анализ происходящего на предприятии и действие на основе фактов (Делай выводы, опираясь на достоверные данные)
  15. Устранение основной причины и предотвращение рецидивов (Не путай причину проблемы с её проявлениями).
  16. Встраивание качества в процесс как можно раньше (Качество должно встраиваться в процесс, проверка не создает качества).
  17. Стандартизация (Нужны методы, позволяющие закрепить достигнутый успех).

Пока-ёкэ - «защита от ошибок», и бака-ёкэ -«защита от дурака» (в англ. mistake-proofing, foolproof) - метод предотвращения ошибок, предполагающий защиту предметов пользования (техники, программного обеспечения) от очевидно неверных действий человека, как при пользовании, так и при техническом обслуживании или изготовлении. Например: электроника автомобиля при запуске двигателя проверяет положение рычага переключения передач, сим-карту нельзя вставить в слот неправильно из-за срезанного уголка. В медицинской организации это может выглядеть следующим образом:

  • при ошибках в рабочем процессе или пропуске одной из запланированных услуг автоматически вносятся поправки и работа продолжается,
  • наличие нарушений на более ранних этапах проверяется на более поздних чтобы предотвратить дефекты качества оказания медицинской помощи,
  • при пропуске одной медицинской услуги следующий этап не начнется.

Алгоритм внедрения в организацию:

  1. Найти проводника перемен (нужен лидер, способный взять на себя ответственность). В ЛПУ это должен быть административный работник, осуществляющий общее руководство, не задействованный в лечебном процессе непосредственно.
  2. Получить знания по системе Lean (знания должны быть получены из надежного источника).
  3. Найти или создать кризис (хорошим мотивом внедрения Lean служит кризис в организации).
  4. Составить карту всего потока создания ценностей для каждой услуги.
  5. Как можно быстрее начать работу по основным направлениям.
  6. Стремиться немедленно получить результат.
  7. Осуществлять непрерывное улучшение по системе Кайдзен.

Типичные ошибки [6]:

  • Непонимание роли руководства при внедрении системы Lean.
  • Построение системы, не обладающей гибкостью.
  • Внедрение не с «основ».
  • Изменяются рабочие места, но не меняются привычки.
  • Все измерять, но ни на что не реагировать.
  • «Паралитический анализ» (бесконечный анализ ситуации, вместо непрерывных улучшений).
  • Обходиться без поддержки.

Принципы Lean-медицины [6]:

  1. Исключение затрат. Затратами считается все, что не добавляет ценности для потребителя. В частности: период ожидания пациента, бюрократизация, медленное внутреннее сообщение.
  2. Акцент на обучении. Тестирование, частая обратная связь с пациентом.
  3. Отсроченное принятие решений. Решение следует принимать не на основе предположений, а после открытия существенных факторов.
  4. Предельно быстрое оказание медицинской услуги.
  5. Мотивация команды. Нельзя рассматривать людей исключительно как ресурс. Людям нужно нечто большее, чем просто список заданий.
  6. Интегрирование (целостность). Передать целостную информацию пациенту. Стремиться к целостной архитектуре.
  7. Стандартизация, установление отношений между работниками. Целостное видение у всего коллектива.

Бережливая медицина невозможна без бережливой культуры, главное в Lean-культуре это человеческий фактор, коллективная работа.

Список использованной литературы:

  1. Джеймс Вумек, Дэниел Джонс Бережливое производство: Как избавиться от потерь и добиться процветания вашей компании. М.: Альпина Паблишер, 2013. -472 с.
  2. Лайкер Джеффри Система разработки продукции в Toyota : люди, процессы, технология. - М. : Альпина Бизнес Букс, 2007. - 367 с.
  3. Лайкер Джеффри Дао Toyota: 14 принципов менеджмента ведущей компании мира. М.: Альпина Паблишер, 2012. - 408 с.
  4. Сигео Синго. Изучение производственной системы Тойоты с точки зрения организации производства. М.: Институт комплексных стратегических исследований, 2006. - 277 с.
  5. Тайити Оно. Производственная система Тойоты: Уходя от массового производства, 2-е изд. -М.: Институт комплексных стратегических исследований, 2006. -194 с.
  6. Хетагурова А.К., Шаповалова М.А., Огуль Л.А. и др. Управление качеством в медицине: учебное пособие. - Астрахань, Астраханский ГМУ, 2015г. - 79с.